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  我省职工、城镇和乡村居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%以上；全面实现生育津贴发放给职工个人……

  今天，“辉煌‘十四五’‘赣’出新精彩”系列新闻发布会之“十四五”医疗保障高水平质量的发展成就新闻发布会在南昌举行，具体如下：

  “十四五”时期，全省医保系统坚持以人民健康为中心，锐意改革、砥砺前行，《江西省“十四五”全民医疗保障发展规划》提出12项指标任务均提前完成。

  始终将促进公平可及贯穿医保制度建设的全过程，制度覆盖更加全面。深入实施全民参保计划，建立居民医保参保激励约束机制，全省基本医疗保险参保覆盖率稳定在99%以上。待遇保障更加公平适度，全方面实施医保待遇清单制度，健全基本医保筹资和待遇调整机制，建立完整职工医保门诊共济保障机制，完善大病保险和医疗救助制度，优化生育保险制度，规范门诊慢特病管理制度，鼓励发展普惠型商业健康保险，地区间、群体间保障差异逐步缩小，职工、城镇和乡村居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%以上。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。按国家部署稳步推进长期护理保险制度试点，累计享受待遇7.5万人，基金支出超14亿元。

  坚持运用法治思维和法治方式推动医保各项工作，2022年省政府发布了我省医保领域第一部政府规章《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》。《江西省医疗保障条例》立法工作正在稳步推进。行政监管、经办核查、基金监测“三位一体”的医保基金监管工作机制更完善，联合查处工作机制逐步健全，针对定点医药机构的日常巡查、专项检查、飞行检查的立体化监督管理体系全面构建。“十四五”期间，全省累计追回医保基金61.68亿元。连续五年组织并且开展医保基金监管集中宣传月活动，举办两届“我们都是守护者”宣传活动，不断筑牢医保基金监管的社会防线。

  始终将基金安全作为医保事业的生命线。省政府办公厅印发了《关于推进基本医疗保险基金省级统筹调剂的实施建议》。我局会同省财政、税务部门出台了《江西省基本医疗保险基金省级统筹调剂管理暂行办法》，我省医保基金管理实现了省级统筹调剂。完善预算执行监督制度，建立医保基金预算绩效管理体系，打造“1+4+N”医保基金监测工作机制，搭建基金健康体检模型系统，基金运行管理上的水准稳步提升。开展医保反欺诈大数据应用监管和智能监管改革2项国家试点，筑牢事前事中事后全流程智能监管防线。“十四五”期间，全省通过大数据赋能追回、拒付医保基金超1.7亿元。2024年，全省基本医疗保险（含生育保险）基金总收入768.07亿元，占当年GDP比重约为2.25%；总支出711.63亿元，占当年GDP比重约为2.08%；基本医疗保险（含生育保险）基金累计结存922.34亿元。职工医保统筹基金、居民医保基金累计结余可支付月数分别达到20.34个月、9.70个月，基金运行安全平稳可持续。

  坚持推进医保数字化转型，建成了全省统一的医保信息平台，全方面实施智慧医保“村村通”省级民生工程，打通了医保便民惠民的“最后一公里”。率先上线全国首个医保码“一码付”应用、全国首个省级医保AI客服平台“医保小赣事”，开发江西智慧医保手机客户端，精心建设江西医保网上服务大厅，推动医保服务事项“网上办”“掌上办”，上线项医保高频服务事项，线万件，办事效率位居全国前列。

  始终自觉将医保工作融入发展大局，持续推进医保支付方式改革，引导医疗机构从“规模扩张”向“内涵式发展”转变，实现所有统筹区及医疗机构全覆盖，病种、医保基金覆盖率分别为92.09%、87.38%。建立医保药品目录动态调整机制，积极破解谈判药品“进医保易、进医院难”问题。“十四五”期间，218个本省中药饮片、268个医疗机构制剂、4633个医疗服务项目、3841个有“医保通用名”的医用耗材纳入我省医保支付范围；394种国家谈判药品遴选纳入我省“双通道”药品管理目录。持续深化药品医用耗材集中带量采购改革和医疗服务价格改革，群众用药负担切实减轻，医疗新技术和医务人员技术劳务价值得到充分体现。

  健全多层次医疗保障体系，是我们国家医疗保障制度现代化建设的核心任务。请问在“十四五”时期，我省有哪些部署？进展如何？

  一是实现基本医疗有保障。为适应人口流动变化，放开参保户籍限制，完善了覆盖全民的职工医保和城镇和乡村居民医保制度。普通门诊有保障。为方便参保居民“小病不出村，大病不出县”，我省居民在基层定点医疗机构或县中医院接受门诊治疗，可按规定享受50%左右的统筹基金报销。自2023年起，建立完整职工医保门诊共济保障机制，实现个人账户在亲属间就医购药、代缴居民医保费共济使用。门诊共济保障机制实施3年以来，全省共济基金支付达8973.12万人次72.99亿元。进一步将职工纳入门诊统筹保障范围，报销比例为60%左右，考虑到退休人员有更多的就医需求，予以5个百分点的倾斜支付，补齐了广大职工门诊保障短板。门诊慢特病有保障。针对部分患者深受慢性病、特殊病的困扰，我省自2024年起，实施统一的门诊慢特病管理办法、病种目录和认定标准，将病种目录拓展至67种，包括35种基本病种和32种拓展病种，其中基本病种全部纳入各地保障范围，放开慢病患者在基层定点医药机构就医购药，让慢性病、特殊病有地方看、看得起。政策实施后，2024年，全省门诊慢特病就诊人次达3300万人次，同比增长28%；门慢医保支付116.2亿元，同比增长21.27%。住院有保障。一是基本医保“第一道保障线”先报销。参保群众因突发疾病住院产生的医疗费用，达到起付线后可纳入基本医保报销，2024年居民（政策范围内）报销比例达到71.29%，略高于全国中等水准；2024年职工（政策范围内）报销比例达到84.4%，与全国中等水准基本持平，年度最高支付限额达到10万元。二是大病保险“第二道保障线”再报销。对于一些因大病、重病产生的高额医疗费用，在基本医保报销的基础上，达到起付线后，还可进一步予以大病保险报销，年度最高封顶线万元。

  二是夯实医疗救助托底保障。脱贫攻坚过渡期内，我省完善了医疗救助制度，将民政、农业农村部门认定的困难群众划分为四类救助对象，实施分类资助参保和分层救助，有很大效果预防因病返贫致贫。一是资助参加城镇和乡村居民医保，对一类救助对象如特困、孤儿予以全额资助，对二类救助对象如低保对象、监测对象按每人每年320元的标准予以定额资助；二是落实分层救助，救助对象住院达到起付线后，均可按规定享受医疗救助“第三道保障线%，年度最高支付限额不低于2万元。2024年，全省资助参保近175万人，相比2021年增长2倍；医疗救助近千万人次，救助支出近30亿元，相比2021年增长58.42%。

  三是促进商保与医保有序衔接。考虑到只能报销政策范围内的费用，另外的费用要群众自己负担，我省鼓励各个地区探索发展“惠民保”作为“第四道保障线个设区市上线运行，相较其他商业健康保险，“惠民保”保费标准低，全省平均约100元。参保无门槛，全体参保人员可自助投保，不设年龄、性别、既往病史等限制性条件，职工可用个人账户为本人或直系亲属购买“惠民保”，填补基本医保的缺口。

  当前医保基金骗保手段呈现专业化、隐蔽化趋势，请问医保部门是如何维护好基金安全、守护好群众的“看病钱”“救命钱”？

  一是坚持重拳打击，持续强化“不敢骗”的震慑效应。深入开展医保基金管理明显问题专项整治，聚焦违法违规使用医保基金问题的重点领域与关键环节，全面排查整治，依法惩治欺诈骗保及各类违法违反相关规定的行为，今年全省已检查定点医药机构2.6万家，解除、中止定点协议2286家，移交移送案件线亿元。创新开展省级飞行检查，充分运用大数据筛查技术和“四不两直”检查方式，分2批组织80个小分队共1000余人次，赴11个设区市开展现场检查，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体的全覆盖。强化行刑衔接，联合公安机关建立“信息互通、案件协查”工作机制，推动案件线索双向通报、联合惩戒，全省共破获欺诈骗保类刑事案件122起，抓获嫌疑犯271人，打掉犯罪团伙41个，追赃挽损达2713.03万元。

  二是强化智能监管，逐渐完备“不能骗”的防控体系。我省医保部门积极创新监督管理方式，强化大数据监管应用，筑牢事前事中事后相结合的监管技术防线。推进医保反欺诈大数据应用监管，部署应用团伙性欺诈骗保行为时空分析、分解住院、体检式住院、门诊慢特病异常、高频就诊监测、“回流药”串换项目分析6个大数据模型，精准打击医保领域违法违反相关规定的行为，推动数字化创新与反欺诈手段深层次地融合。开展智能监管改革，跟进国家部署动态增补智能监管规则库和知识库，全省建立智能监管规则298条，规则明细55万余条，积极推动定点医药机构嵌入医保监管规则，帮助定点医药机构主动加强内控管理。通过大数据赋能，累计追回医保基金1.7亿元。

  三是健全长效机制，加快构建“不想骗”的制度防线。紧盯制约长效化监管的瓶颈，以制度建设为抓手，着力构建权责清晰、流程规范、约束有力的长效治理体系。建立医保支付资格管理制度，在全国首批出台医保支付资格管理实施细则与经办规程，稳妥实施“驾照式记分”管理，推动基金监管延伸至具体违规人员，从源头防范基金违规使用风险。完善医保信用监督管理体系，加快完善基金监管信用管理机制，探索建立定点医药机构信用监管负面清单，推进分级分类监管，推动形成以信用为基础的长效监督管理模式。强化社会监督和宣传引导，拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，广泛深入开展宣传活动，加大典型案例曝光力度，持续营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。

  党的二十届三中全会提出，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，深化医保支付方式改革。请问医保部门采取了哪些措施来落实这些要求，取得了哪些成效？

  随着改革深入推动，我省在住院方面已形成按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主、按床日和按项目付费为补充的多元复合医保支付方式，在门诊方面通过建立医共体按人头总额打包付费、日间医疗按病种付费等支付方式，改变传统按项目付费模式，旨在提高医保基金使用效率、规范诊疗行为并减轻患者医药费用负担。自2021年以来，总计向2.23万家定点医疗机构支付医保基金2578.47亿元（其中：住院1883.95亿元，门诊694.52亿元），赋能我省定点医疗机构高水平质量的发展。我省医保部门实施改革的主要举措有：

  一是先试点再推进。鹰潭市、赣州市、宜春市和上饶市于2021年先行开展DRG/DIP试点，2022年全省启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到2023年底全省12个统筹区提前一年完成“统筹区覆盖率100%、医疗机构覆盖率100%、病种覆盖率达90%、医保基金覆盖率达70%”的“四个全覆盖”任务。2024年7月开始，我省率先在全国有序推进省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费改革。

  二是迭代更新技术规范。随着DRG和DIP 支付方式改革推进，各统筹区由初期统一执行国家1.0版分组方案和病种库，为更好适应临床发展需要，于2025年1月提升到国家2.0版分组方案和技术规范，更新形成了单独的2.0版病种目录库、病种权重、费率和医保支付标准，医疗机构普遍给予好评。

  三是做好“特例单议”。为了更符合临床实际，积极支持医疗机构自主申报特例单议，打消医院和医生因收治病情复杂、医疗费用异常或使用新技术等不适合标准分组而担心费用超支病例的顾虑，这样医院敢接、医生敢治，患者也更有保障。2024年共审核通过特例单议14.57万份，拨付医保基金近20亿元。

  四是加快基金拨付，更好地缓解医疗机构金钱上的压力。我省全面建立医保基金预付制度和医保基金即时结算制度，今年已累计向合乎条件的定点医疗机构拨付预付金近8亿元，全面实现医疗机构申报后20个工作日内将医保基金拨付到位，降低医疗机构资金运行压力。

  五是建立完整数据工作组机制、意见收集反馈机制、协商谈判机制，慢慢地增加医保与医疗之间的协同。12个统筹区均建立了由医保和医疗机构共同组成的“医保数据工作组”，通过月告知、季公布、年通报该统筹区基金运作情况、基金使用效率、存在的问题以及工作中的短板，提升医保工作透明度，引导医疗机构优化诊疗服务行为。同时，主动面向医疗机构、医务人员收集意见并及时反馈，减少意见分歧，增进理解与协同；同时邀请医疗机构、行业学会协会直接参与DRG/DIP支付核心要素的确定，吸纳各方智慧，齐心协力共同推进按病种付费改革。

  一是参保群众负担减轻。通过改革，医疗机构诊疗行为更规范，医药费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。

  二是医疗机构收入结构优化。医疗机构积极适应医保支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。2024年，全省1255家医疗机构按病种付费清算实现结余留用3.66亿元。叠加集采政策的影响，全省定点医疗机构住院费用中，药占比降至22.17％，耗占比控制在16.69％左右。

  三是医保基金使用更高效，异地就医增速得到初步遏制。2024年，在全省医疗服务量、住院人次数增长的情况下，全省医保基金支出增速保持相对来说比较稳定。尤其是今年通过医保基金管理明显问题专项整治和医保支付方式改革效应叠加，定点医疗机构进一步规范诊疗。截至今年10月，在参保人员待遇保持平稳的基础上，省内异地就医医保支付增速从2024年的32.18%降为-3.01%。

  “十四五”期间，我们感受到医保部门紧扣民生需求，以看得见的变化不断回应群众期盼，那么具体是如何优化医保公共服务、方便群众办理医保业务的？

  “十四五”期间，我省因医保管理服务成效明显，荣获2021年度国务院督查激励，连续4年在全国医保行风建设专项评议中获评优秀等次。

  一是夯实体系，推动医保服务进乡入村。大力推进医保经办机构建设，按照“1+3+5”思路，搭建服务大厅一个主阵地，铺开“政务服务站点、两定医药机构、金融机构网点”三条延伸线，构建省市县乡村五级医保经办管理服务体系。大力推进医疗保障服务下沉，全省125个县级以上医保经办服务大厅、所有乡镇（街道）政务服务中心和村（社区）便民服务站均可提供医保服务，确保“乡有窗”“村有点”，方便群众在“家门口”享受医保服务。

  二是打通壁垒，推动经办渠道多元融通。线下“一窗办”，统一全省经办大厅标识、便民配置、场所设施，前台不区分事项受理，后台精准分类审批。统一全省医保经办政务服务事项清单，实现事项名称、编码、材料、时限、环节和标准“六统一”。建立全省医保“好差评”制度，将“评价器”主动送到群众手中，累计收到办事群众“好差评”反馈1805万条，好评率达99%以上。线上“轻松办”，加快建设江西智慧医保APP方便群众“网上、掌上”好办速办，设立家庭共济、关系转移、待遇认定等10个特色专区，26项医保服务事项线亿人次。推进线上渠道“适老化”改造，开通亲情代办功能，直系亲属绑定后可代办17个高频事项，满足老年群体需求。跨部门“高效办”，落实国家和我省部署的医保领域“高效办成一件事”重点事项清单44项，协同有关部门打通数据壁垒，推动跨部门联办事项顺畅流转。参保群众通过江西政务服务网“高效办成一件事”专区，办理城镇和乡村居民参保缴费、生育保险报销等医保牵头“一件事”12.3万件，实现“一表申请、一窗受理、一网通办”，减轻跨部门跑腿负担。

  三是提质扩容，推动异地就医便捷可及。待遇方面，实施省内无异地政策，执行全省统一的医保报销目录，不提高起付线、不降低报销比例，与参保地同级医疗机构享受同等待遇。服务方面，逐步扩大异地定点医疗机构覆盖范围，目前全省共有2.9万家定点医药机构可提供异地就医直接结算服务。结算方面，跨省异地就医实现普通门诊、10种门诊慢特病直接结算，省内异地就医新增5种就医类型直接结算。我省参保人省内和跨省异地就医直接结算人次从2021年的176.22万人次增加到2025年三季度的1687.57万人次，增长了9.58倍，跨省异地就医住院费用直接结算率达到90%以上，以更加优质高效便捷的医保公共服务，慢慢地加强参保群众的获得感和满意度。

  江西集采的提质扩面工作一直走在全国前列，能否详细的介绍一下集采的最新进展和工作成效？

  一是集采品种数量居全国前列。依照国家医保局有关通报，2024年我省药品和医用耗材集采品种数分别居全国第7位和第4位。今年我省缩短集采各环节间隔时长，加速中选结果落地，1—10月新增落地执行了13批419个药品、12批25类医用耗材和4类体外诊断试剂。全省累计落地执行39批次1455个药品、51批次94类医用耗材和15类体外诊断试剂，远超“十四五”“集采药品品种数达500种、高值医用耗材品种数达5类”的目标。今年1—10月，全省公立医疗机构集采药品、医药耗材的采购金额占省招采平台总采购金额的比重由2024年的27.89%、11.05%分别跃升至40.02%、22.69%，实现了集采落地执行批次数、品种数、落地时效、采购金额占比快速提升。

  二是集采药品“三进”经验在全国推广。2024年8月，我省以省域为单位开展集采药品进基层、进药店、进民营医院的“三进”工作，得到了社会各界的肯定和认可。今年，我省又在2024年工作的基础上，进一步以“三医”协同和治理为切入点，着力推进集采药品“三进”工作走深走实。截至10月底，全省共15060家基层医疗机构、446家民营医疗机构、6933家零售药店自愿申请参加，医保定点医药机构覆盖率76.98%，提前完成2025年70%覆盖率的目标任务，正在向着2026年80%覆盖率的目标迈进。“三进”品种涵盖了725家企业的754个品种2489个产品，实施一年来仅江西省招采平台采购金额达2.07亿元。广大群众在家门口就能买到质优价宜的集采药品，唱响了“集采药三进，方便又放心”的工作品牌。

  三是医保直接结算政策惠企利民。为有效解决医药企业“回款难、回款慢”等问题，我省作为全国首批实现集采药品医用耗材医保基金与医药企业直接结算的省份，自2020年起实行周转金直接预付货款和医院回款的结算模式，将企业货款结算周期从以往的180天缩减至30天左右。截至10月底，医保已累计为4437家集采中选企业直接结算403.08亿元，有效减轻医药企业垫资压力，助力医药行业高质量发展。

  “十四五”期间，我们建成了全省统一的医保信息平台，这样的平台是如何打破以往“数据孤岛”的局面，为医保高水平质量的发展注入新动能？

  一是统一医保编码标准。过去省内不一样的地区间医保数据互不相通、无法共享，现在我们把5.04万项疾病诊断与手术操作、35.59万个定点医药机构和服务人员、1389.65万种药品耗材和医疗服务项目等22类业务数据都用统一的医保信息业务编码标准管理起来，医保信息平台和定点医药机构系统全部应用“全国通用语言”，有力保障“省内无异地”、跨省异地就医直接结算和自助备案等便民举措落地应用。

  二是整合医保数据资源。我们将原本分散在各地医保系统、医疗机构以及其他部门的医保有关数据，全部归集到统一平台，夯实医保大数据服务能力。目前平台已接入全省3.3万家定点医药机构，服务4400多万参保群众，并与公安、民政、农业农村等20余个省直部门建立数据共享通道，汇聚医保核心数据超过140TB，支撑医保部门全面深化改革、管理和服务，为医保政策制定提供精准依据。

  三是深化医保数智赋能。我们聚焦医保数据应用核心场景，持续推动数据价值精准释放。比如，我们全面推广医保码全流程应用，省内全部定点医药机构均已实现就医买药扫码结算；我们深入推动“一人一档”全民参保数据库建设，动态更新参保数据4059万余条，赋能基层针对性提升参保工作实效；我们强化药品追溯码应用，累计采集39.07亿条追溯信息，有很大效果预防假药、回流药流入市场；我们推动药品云平台和比价小程序上线，让群众看病买药更明白、更放心。

  完善生育支持政策体系是促进人口高水平发展的重要决策，能否谈一下这几年我省医保是如何实施积极生育支持政策的？

  一是完善生育保险制度。全面推动我省生育保险和职工基本医保合并实施，扩大生育保险覆盖面，在全国率先将灵活就业人员纳入生育保险保障范围。灵活就业人员参保后与在职职工同等享受生育津贴等生育保险待遇，男职工的未就业配偶的生育医疗费用也可按规定纳入报销。为确保生育津贴及时足额发放，我省全面实现生育津贴直接发放给职工个人，压缩过去“生育津贴由单位到个人”的中间环节。生育津贴按98天支付，不设结婚证、生育服务证等限制性材料。同时为倡导优生优育，对符合计划生育政策规定的女职工，增加60天奖励津贴。截至目前，全省生育保险参保人数427.1万人，这中间还包括灵活就业人员11.11万人。

  二是强化生育医疗费用保障。为进一步减轻广大家庭生育医疗负担，提高职工生育门诊费用保障至1200元。不论职工和居民，取消住院分娩起付线，政策范围内住院分娩报销比例提高至二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%。相较政策实施前，职工的报销比例增长了5—10个百分点，居民的报销比例增长了10—30个百分点，住院分娩实现了“零门槛”，我省生育人群对分娩费用可以说基本无感。

  三是落实生育支持配套措施。我们推动实施“资助新生儿参加基本医保”民生实事，对2024年及以后出生的新生儿，其3岁以内（含3岁），由财政全额资助参加城镇和乡村居民医保，实现新生儿出生即参保、即享受待遇。截至目前，全省资助新生儿参保人数达51.93万人。规范整合辅助生殖类和产科类医疗服务价格项目，拓宽生育支付范围，将“无痛分娩”涉及的3个项目纳入甲类支付范围，将“取卵术”“人工受精”等9个辅助生殖类医疗服务项目纳入乙类支付范围。推动医保领域“高效办成一件事”，比如针对新生儿参保登记，实现赣服通线上“一键办理”；针对生育费用零星报销、生育津贴支付等生育事项，实现“一月内通办”。

  “十四五”期间，全省生育保险基金累计支出77.33亿元，积极助力我省生育人群“怀得上、孕得优、生得安、育得好”，持续构建生育友好型社会。